Question 7 : Quel est le rôle complémentaire de la chirurgie thoracique dans le CBPC précoce ?
Pour le RCR (12), la chirurgie thoracique ne doit pas être proposée en routine comme traitement initial. En cas d’excision-biopsique d’un nodule périphérique, une chimiothérapie doit être donnée. Pour l’ACCP (66), la chirurgie peut être réalisée en cas de maladie très limitée (stades T1-2 N0) et doit être suivie d’une chimiothérapie à base de cisplatine.
Deux essais contrôlés anciens sont disponibles (tableau 7), l’un comparant la radiothérapie à la chirurgie (67) et l’autre testant le rôle de la chirurgie après chimiothérapie d’induction (68). Tous deux ont été réalisés chez des malades avec des CBPC massifs et aucun n’a montré de bénéfice en faveur de l’approche chirurgicale. De nombreuses petites séries rapportent des résultats encourageants avec la chirurgie (69). Deux indications se dégagent : le nodule pulmonaire solitaire (70-72) et la maladie centrale très limitée (N0 ou N1) (71;73). La chirurgie peut aussi être proposée comme traitement de rattrapage dans les rares cas de maladie résiduelle due à une composante non à petites cellules dans le contexte d’une tumeur d’histologie mixte (74).
Recommandation : Le rôle additionnel de la chirurgie pour les CBPC au stade limité est controversé. Elle a néanmoins certaines indications potentielles ; comme le nodule périphérique, le stade I (T1N0, T2N0) appelé maladie très limitée ou une maladie résiduelle après chimio(radio)thérapie d’induction en cas de tumeur d’histologie mixte. La chirurgie doit suivre les mêmes recommandations que pour les cancers non à petites cellules. Si elle est réalisée initialement, une chimiothérapie adjuvante doit être administrée. Pour les CBPC de localisation centrale, la chirurgie ne devrait être proposée que dans le contexte d’un essai clinique.