Question 4 : Quels sont les paramètres optimaux de l’irradiation : dose, fractionnement, volume cible ?
Seules deux sociétés donnent des recommandations à ce sujet. Le RCR (12) recommande une dose biologique équivalente à 45-50 Gy avec un fractionnement de 2 Gy par jour et l’utilisation d’une planification de la radiothérapie par TDM avec correction pulmonaire, l’OCC (10) propose une irradiation thoracique d’au moins 40 Gy en 15 fractions en 3 semaines sans hyperfractionnement.
Il n’y a pas de méta-analyse mais seulement quelques essais contrôlés disponibles. Deux études (tableau 5) ont testé la radiothérapie hyperfractionnée, l’une en abord concomitant précoce (51) et l’autre en concomitant tardif (52). Seul l’essai de Turrisi a obtenu des résultats significatifs mais il y a un problème lié à des doses d’irradiation dans les deux bras qui ne sont pas biologiquement équivalentes. Dans l’étude de Bonner, le bras hyperfractionné recourt à un schéma de type « split ». Il n’y a qu’une étude randomisée ayant spécifiquement testé la dose de radiothérapie thoracique (53) dans une approche séquentielle tardive et avec de faibles doses d’irradiation. Les patients ont reçu 25 Gy en 10 fractions en 3 semaines ou 37,5 Gy en 15 fractions en 3 semaines. Malgré l’inclusion de 168 patients, aucun bénéfice n’a été observé en terme de survie.
Recommandation : La dose d’irradiation thoracique doit être d’au moins 45 Gy en utilisant un fractionnement conventionnel ou une dose biologiquement équivalente. Les recommandations du Groupe Radiothérapie de l’EORTC (54) doivent être respectées pour la planification et l’exécution du traitement, comme proposé par l’ELCWP dans ses recommandations pour les cancers bronchiques non à petites cellules non métastatiques non résécables (2).