Question 3 : Quels sont le moment et le mode optimaux de l’irradiation thoracique?
Le moment de l’irradiation a fait l’objet de plusieurs recommandations. Le RCR (12) propose la radiothérapie thoracique en consolidation en cas de réponse complète à la chimiothérapie. L’OCC (10) la recommande aussi mais sans en préciser les modalités en raison des résultats conflictuels des essais comparant irradiations précoce et tardive et administrations concomitante et séquentielle.
Quatre méta-analyses ont spécifiquement traité ce problème (38-42). Leurs résultats sont résumés dans le tableau 2. Toutes sont basées sur des articles publiés, prennent en compte 7 à 8 essais randomisés pour une population totale de plus de 1500 patients et utilisent des définitions différentes pour les irradiations précoces et tardives. Toutes, sauf une (42), sont en faveur de l’irradiation précoce, bien que dans l’analyse de De Ruysscher et al, une amélioration de la survie à 5 ans ne soit obtenue pour la radiothérapie précoce que si elle se termine dans les 30 jours suivant le début de la chimiothérapie qui doit être à base de cisplatine (41). Le résultat a été obtenu en analysant quatre essais randomisés (40). L’irradiation précoce n’était pas associée à un meilleur contrôle local mais à un risque accru d’œsophagite sévère. Dans une méta-analyse basée sur un sous-groupe, Spiro et collaborateurs ont montré une amélioration de la survie lors de l’irradiation précoce seulement si une pleine dose de chimiothérapie a pu être donnée (42).
Les essais randomisés publiés (26;42-48) sont résumés dans les tableaux 3 et 4. Ces études sont fort hétérogènes en terme de design. Pour celles comparant directement irradiations précoce ou tardive (tableau 3), certains auteurs utilisent des traitements concomitants (26;42-45;48) et d’autres des séquentiels (46) ; un dernier compare un traitement concomitant précoce à une approche séquentielle tardive (47). Trois de ces essais sont associés à une survie significativement meilleure avec l’approche concomitante précoce (44;45;47). Deux études (tableau 4) ont testé l’alternance de chimiothérapie et radiothérapie avec, comme bras contrôle, un traitement séquentiel tardif (49) ou une approche concomitante pendant le 3ème cycle (50). Aucune n’obtient de différence significative de survie.
Recommandation : La tendance est en faveur d’une chimio-radiothérapie concomitante précoce. Un traitement précoce signifie que la radiothérapie doit être réalisée dans les 30 jours suivant le début de la chimiothérapie. Cette tendance doit être confirmée par d’autres essais contrôlés.