Question 3
Quel est le meilleur traitement d’induction ?
Le RCR (11) ne recommande pas une association particulière parmi les chimiothérapies les plus souvent utilisées qui sont : PE (cisplatine + étoposide), CAV (cyclophosphamide + adriamycine + vincristine), CDE (cyclophosphamide + adriamycine + étoposide). L’ACCP (20) recommande un schéma à base de platine avec étoposide ou irinotecan (13) et la revue de médecine factuelle Prescrire (16) recommande la combinaison cisplatine plus étoposide.
Le niveau de preuve repose sur deux méta-analyses. Dans la première (31), le rôle du cisplatine et de l’étoposide a été évalué par une revue systématique de la littérature. Trente six essais ont été éligibles pour un total de 7.173 patients. La survie globale était significativement améliorée si l’étoposide était administré (Hazard ratio ou HR : 0,73 ; intervalle de confiance ou IC 95%: 0,67-0,78; 17 essais), si le cisplatine était ajouté à l’étoposide (HR : 0,74 ; IC 95% : 0,66-0,83; 9 essais) ou si l’association cisplatine plus étoposide était administrée (HR : 0,57 ; IC 95% : 0,51-0,64 ; 9 essais). Dans la seconde (32), comprenant 9 essais avec 1579 patients évaluables, l’addition du cisplatine améliorait significativement la survie à 6 mois (odd ratio ou OR : 0,87 ; IC 95%: 0,78-0,98) et à 1 an (OR : 0,80 ; IC 95%: 0,69-0,93).
Il faut noter qu’il n’y a que deux essais publiés comparant cisplatine et carboplatine, l’un en association avec l’étoposide (21) et l’autre avec le téniposide et la vincristine (22). Dans les deux études, il n’y a pas de différence significative entre les deux bras en terme de réponse ou de survie.
Les agents de dernière génération n’ont pas permis jusqu’à présent d’améliorer les résultats de survie obtenus avec l’association du cisplatine et de l’étoposide (tableau I). L’addition du paclitaxel à cette combinaison n’a pas augmenté la survie (25;27). Les associations cisplatine plus topotecan (30) ou irinotecan (29) ne sont pas meilleures que cisplatine plus étoposide, malgré les résultats préliminaires prometteurs mais non confirmés d’un essai (28).
Recommandation : l’association cisplatine plus étoposide doit être utilisée en première ligne de chimiothérapie d’induction. Il y a actuellement trop peu de données pour remplacer le cisplatine par le carboplatine. Si le cisplatine ne peut pas être administré, la chimiothérapie devra contenir de l’étoposide.