LES CANCERS BRONCHIQUES NON A PETITES CELLULES DE PETIT STADE
Question 8 : En cas de stade clinique IIIA ou B, quelles sont les indications de la chirurgie après un traitement d'induction ?
La plupart des recommandations publiées ne proposent cette attitude qu'après consultation multidisciplinaire et dans le contexte d'un essai clinique : FNCLCC (17), BTS (11), Royal College of Radiologists (13). Pour le Cancer Care Ontario Practice (12), une chimiothérapie pré-opératoire avec une radiothérapie post-opératoire est recommandée si une résection est techniquement possible et est planifiée. Pour l'ACCP (20;21), la chirurgie ne peut être proposée que si elle vise une résection complète mais il est difficile de la proposer à la place de la radiothérapie sauf pour les tumeurs de Pancoast non N2 où une radio-chimiothérapie d'induction est recommandée (53). Pour ces dernières, la BTS recommande aussi un abord multimodal.
Il n'y a qu'une étude randomisée publiée de petite taille (45 patients), testant la faisabilité de la chirurgie après une chimiothérapie d'induction par rapport à un traitement radio-chimiothérapie sans résection (54).
Une grande étude randomisée (392 patients) a été réalisée par l'intergroupe américain (55) et ne montre pas d'avantage global significatif sur la survie pour le traitement chirurgical par rapport à la radiothérapie seule. Il n'existe pas, pour les tumeurs de Pancoast, d'études contrôlées prospectives.
Recommandations de l'ELCWP :
Le traitement doit être multimodal et comporter dans tous les cas de la chimiothérapie et un traitement local radical (niveau de preuve : avis d'experts). Pour le traitement local, si une résection complète semble possible, le choix entre chirurgie (+radiothérapie) ou radiothérapie seule dépendra des capacités locales. L'inclusion dans des essais cliniques est hautement souhaitable. Pour les tumeurs de Pancoast non N2, une radio-chimiothérapie d'induction avant chirurgie est souhaitable.