LES CANCERS BRONCHIQUES NON A PETITES CELLULES DE PETIT STADE
Question 1 : La chirurgie est-elle le meilleur traitement de base pour un cancer potentiellement résécable ?
Cette question est abordée déjà dans diverses recommandations publiées. La FNCLCC en 2000 (17) recommande d'opérer les CBNPC aux stades I et II ainsi que certains T4 N0. Elle donne comme valeurs de référence pour la mortalité opératoire un taux de moins de 2% pour les lobectomies et de moins de 6% pour les pneumectomies. La chirurgie est considérée comme une thérapeutique optionnelle pour le contrôle local dans les stades IIIA N2. La BTS en 2001 (11) fait les mêmes recommandations pour les stades I et II et pour certains stades T4 N0-1. Elle propose la chirurgie pour certains stades IIIA en association avec la chimiothérapie. Pour cette société, seuls 5 à 10% des patients de stades I et II doivent être considérés comme inopérables. Le Royal College of Radiologists (13) propose en 2001 la même attitude. Enfin, l'ACCP en 2003 recommande pour les stades I (18) et II (19) la chirurgie seule avec résection complète et de réaliser, lorsque cela est possible, une lobectomie avec bronchoplastie ("sleeve lobectomy") plutôt qu'une pneumectomie. En ce qui concerne les stades III (20;21), elle ne propose formellement la chirurgie que pour les stades T4 N0-1 par nodule satellite.
Il n'existe pas d'études contrôlées randomisées établissant l'efficacité de la chirurgie, et ce pour des raisons éthiques évidentes. Le niveau de preuve se base sur des constatations historiques que l'on peut rapidement résumer de la façon suivante (22). Les premières lobectomies ont été réalisées dans les années 1920 par Sauerbruck, un chirurgien allemand très reconnu à l'époque et actuellement ignoré en raison de ses liens avec le nazisme Les premières pneumectomies furent réalisées aux Etats-Unis par Graham dans les années 1930 et Churchill de Harvard publia en 1950 des taux de survie à 5 ans de 12% pour les pneumectomies et de 19% pour les lobectomies. Actuellement, grâce à l'amélioration du bilan préopératoire, le stade clinique est beaucoup plus précis et les taux de guérison sensiblement plus élevés. Mountain rapporte, dans la série ayant établi l'actuelle classification des stades TNM (23), des taux de survie à 5 ans de 61% pour les stades cIA (67% pour les stades pathologiques), 38% pour les cIB (57%), 34% pour les cIIA (55%), 24% pour les cT2N1 (39%) et 22% pour les cT3N0 (38%).
Des résections plus limitées que la lobectomie sont possibles, à savoir la segmentectomie et la résection en coin (wedge resection). Elles n'ont fait l'objet que de deux études randomisées. La première, conduite par le Lung Cancer Study Group en Amérique du Nord (24), avec 247 patients de stade T1 N0 clinique randomisés, a montré des résultats supérieurs pour la lobectomie par rapport à la résection en coin, tant pour le taux de récidives locorégionales (p=0,008) que pour la survie à 5 ans (p=0,08). Une autre étude randomisée a été réalisée dans les stades IA comparant la lobectomie par thoracotomie classique à celle réalisée par vidéochirurgie (25). Cette étude ne montre pas de différence entre les deux bras mais sa petite taille (100 patients) impose d'autres essais pour confirmer les résultats. Une revue systématique de la littérature (26) montre qu’il faut préférer, si possible, la bronchoplastie (« sleeve lobectomy ») à la pneumectomie à la fois en terme de survie et de qualité de vie.
En ce qui concerne les cancers in situ (CIS) et les épithélioma épidermoïdes microinvasifs, la FNCLCC (17), le Royal College of Radiologists (13) et l'ACCP (27) recommandent en première ligne un traitement endoscopique (cryothérapie, photochimiothérapie, électrocoagulation, endocuriethérapie). Chez les patients inopérables avec une tumeur de stade I et II, la FNCLCC (28) et le Royal College of Radiologists (13) recommandent une radiothérapie élective. L'ACCP ne la recommande que dans les stades I.
Recommandations de l'ELCWP :
Pour les stades I et II, le traitement doit au minimum comprendre la chirurgie (niveau de preuve : séries de patients opérés étudiés rétrospectivement et prospectivement) ; cette dernière devra être discutée pour les stades III. Pour optimaliser les chances de guérison, il sera proposé de l'associer à une chimiothérapie (néo)adjuvante (voir questions 5 et 6).
Si le patient est inopérable pour des raisons fonctionnelles ou refuse la chirurgie, on proposera une radiothérapie élective avec ou sans chimiothérapie (niveau de preuve: séries rétrospectives).
En cas de CIS ou d'épithélioma épidermoïde microinvasif, un traitement endoscopique curatif (cryothérapie, photochimiothérapie, électrocoagulation, curiethérapie) peut être proposé dans le contexte d’un essai clinique avec un suivi très régulier la chirurgie restant le traitement de première intention (niveau de preuve : séries prospectives et rétrospectives).