QUESTION 8 : Quelles sont en 2005 les caractéristiques d'une irradiation adéquate?
Les recommandations publiées ne proposent pas de lignes de conduites très claires pour les aspects techniques de la radiothérapie. Pour l'ASCO, le dosage ne doit pas être inférieur à l'équivalent biologique de 60 Gy, avec des fractions de 1,8 à 2,0 Gy. Pour l'ACCP, il n'y a pas de données convaincantes pour affirmer que la radiothérapie hyperfractionnée est supérieure à l'irradiation conventionnelle quotidienne. Pour la FNCLCC, une dose minimale de 60 Gy avec un fractionnement conventionnel et une dose hebdomadaire de 10 Gy doit être délivrée. La technique de "split course" ne doit pas être utilisée. Le traitement doit consister à photons délivrés par un accélérateur linéaire de haute énergie. Les aspects techniques doivent se conformer aux recommandations de l'International Commission on Radiation Units (ICRU : rapports 29, 50 et 62) et de programmes d'assurance-qualité (comme ceux de la Société Française de Radiothérapie). Pour le Cancer Care Ontario Practice, l'irradiation thoracique doit aussi être donnée à la dose de 60 Gy en 30 fractions sur une période de 6 semaines. L'irradiation hyperfractionnée accélérée ne doit être réalisée que dans le contexte d'un essai clinique. L'hyperfractionnement ou le split course ne doivent être utilisés qu'à des fins palliatives.
Le niveau de preuve se base essentiellement sur les avis des experts et un essai randomisé prématurément fermé (57). Dans ce dernier, une chimiothérapie d'induction par paclitaxel et carboplatine a été suivie soit d'une irradiation conventionnelle, soit d'une radiothérapie hyperfractionnée accélérée (57,6 Gy ; 1,5 Gy 3x/jour en 2,5 semaines). La signification statistique n'a pas été atteinte et l'essai a été prématurément clôturé.
Il n'y a pas d'essai contrôlé publié ayant testé les aspects techniques de la radiothérapie (comme l'hyperfractionnement ou la délimitation du volume irradié sur base de la TEP) dans le contexte d'un traitement combiné avec la chimiothérapie pour les CBNPC au stade III.
Le groupe radiothérapie de l'EORTC a publié en 2004 des recommandations, sur base de la littérature, pour le planning du traitement et l'administration de la radiothérapie radicale pour le cancer bronchique (58). Ces recommandations concernent la position du patient, la TDM de simulation (en utilisant la TDM spiralée), la prise en considération des mouvements de la tumeur, la définition des volumes cibles, le planification du traitement qui doit être tridimensionnelle, la délivrance de la radiothérapie et l'évaluation de la réponse et la toxicité. Le volume cible doit répondre aux définitions ICRU 50 (59) pour le volume tumoral GTV (gross tumour volume), le volume cible clinique CTV (clinical target volume) et le volume cible planifié PTV (planning target volume). Il n'y pas de données suffisantes pour recommander l'irradiation modale élective. La TEP est supérieure à la TDM pour le staging des ganglions médiastinaux et l'incorporation des résultats des examens TEP dans la TDM de simulation entraînent des changements de plan de radiothérapie dans une proportion significative des malades (60).
Recommandation : un dosage standard avec traitement quotidien et au moins 60 Gy en 6 semaines est recommandé pour la routine. Les recommandations du Groupe Radiothérapie de l'EORTC doivent être respectées pour le planning et l'exécution de la radiothérapie.