QUESTION 6 : Comment combiner au mieux chimiothérapie et radiothérapie : de façon séquentielle ? concomitante ? en consolidation ? en induction ? en radiosensibilisation ?
Dans ses recommandations, la FNCLCC propose l'approche séquentielle (chimiothérapie d'induction suivie d'une radiothérapie thoracique) et l'ACCP, pour les stades IIIB, une radiochimiothérapie concomitante.
Les faits établis par les essais randomisés sont limités. Deux études randomisées de phase II (50;51) et trois de phase III (52-54) ont été publiées sur la comparaison des approches concomitantes et séquentielles (tableau V). Toutes ont donné des résultats en faveur de l'abord concomitant avec des améliorations statistiquement significatives de la survie pour deux des essais de phase III. La chimiothérapie utilisée dans ces études était à base de dérivé du platine. Il n'y a que deux essais randomisés comparant différentes associations à base de platine dans cette indication (tableau VI). Le premier est un essai contrôlé de phase II (55) et le second de phase III (56) ne montrant pas de meilleurs résultats en cas de chimiothérapie d'induction à doses accrues.
Recommandation : Si une radiochimiothérapie doit être administrée, l'approche concomitante doit être préférée à la séquentielle. La chimiothérapie doit être à base de cisplatine (niveau de preuve : trois essais randomisés de phase III). Il n'y a pas de données convaincantes pour proposer la radiochimiothérapie en début (induction) plutôt qu'en fin (consolidation) de traitement, ni pour recourir à une radiosensibilisation à base de dérivés du platine plutôt que d'administrer une radiochimiothérapie à pleine dose de chimiothérapie. Cette recommandation plus avancée que celle proposée avec la dernière méta-analyse Cochrane (Rowell, NP, O'Roark, VP, Cochrane Database of systematic review 3, 2005), est supportée par les résultats des essais très récemment publiés.