QUESTION 5 : L'irradiation est-elle aussi efficace que la chirurgie pour les stades III à la limite de la résécabilité (marginalement résécables) ?
Le choix du traitement local pour les stades IIIA N2 est un sujet de controverse. La chirurgie, la radiothérapie ou l'association des deux ont été proposées. La limite entre une maladie résécable et une maladie non résécable diffère d'un chirurgien à l'autre et il n'y a pas d'études randomisées publiées sur ce sujet, excepté un petit essai de faisabilité (49). Très récemment, en 2005, à l'ASCO et à la Conférence Mondiale sur le Cancer Pulmonaire (World Conference on Lung Cancer), deux grands essais ont été présentés sur le rôle de la chirurgie dans les CBNPC de stade IIIA N2.
Dans l'essai américain INT 0139, des patients avec une atteinte N2 considérée comme initialement résécable ont été randomisés entre un traitement bimodal (chimiothérapie par cisplatine - étoposide + radiothérapie) ou trimodal (idem + chirurgie). Un total de 396 malades éligibles ont été enrôlés et il n'y a pas de différence significative de survie entre les deux bras. La chirurgie est cependant associée à une meilleure survie sans progression. De plus, la pneumectomie, surtout si elle est complexe, c'est à dire intrapéricardique, s'est avérée associée à une mortalité particulièrement élevée (22% si ordinaire et 29% si complexe) tandis que la lobectomie avait un taux faible de mortalité (1%). Il est donc possible que la chirurgie soit bénéfique, si une pneumectomie n'est pas requise. Dans l'essai 08941 de l'EORTC, les patients enrôlés devaient avoir un CBNPC de stade IIIA N2 pathologiquement démontré et considéré comme non résécable par le chirurgien. Trois cycles de chimiothérapie à base de platine ont été administrés et en cas de réponse, les patients ont été randomisés entre chirurgie (avec la radiothérapie postopératoire en option) ou l'irradiation thoracique. Sur 577 malades enregistrés, 333 ont été tirés au sort. Il n'y a pas eu de différence significative de survie entre les deux approches avec des survies médianes et à 5 ans respectivement de 16,4 mois et 15,7% pour la chirurgie et 17,5 mois et 14% pour la radiothérapie. La mortalité postopératoire a été de 4%.
Recommandation : le traitement des CBNCP de stade IIIA N2 marginalement résécables doit être multimodal et comprendre dans tous les cas de la chimiothérapie. Le choix du traitement local (chirurgie, radiothérapie thoracique, les deux) doit se baser sur la possibilité d'obtenir une résection complète (RO) après chimiothérapie, celle de délivrer une dose de 66 Gy ou biologiquement équivalente et sur les capacités locales du centre. L'inclusion de ces patients dans les essais cliniques est hautement recommandée (niveau de preuve : essais randomisés non publiés et avis d'experts).