QUESTION 2 : Quelles sont les contre-indications (anatomiques ou fonctionnelles) à l'irradiation thoracique ?
L'ASCO, l'ACCP, la FNCLCC et l'Ontario Cancer Care Practice recommandent certaines contre-indications à l'irradiation thoracique sans mentionner les données pour supporter leurs affirmations. Ces contre-indications sont un mauvais indice de performance (ECOG 2-3), une perte de poids supérieure à 5 à 10%, une mauvaise fonction pulmonaire et une atteinte métastatique intrathoracique. En fait, certaines sont relatives et d'autres absolues. Elles sont liées à l'état général du patient et à l'existence de comorbidités, à la présence d'affections pulmonaires compromettant la fonction des poumons et à l'extension de la tumeur.
Un prérequis à l'administration d'une radiothérapie radicale est la possibilité de traiter toute la maladie dans un seul champ d'irradiation (incluant la tumeur primitive et les ganglions atteints). La présence de métastases intra ou extra-thoraciques (y compris l'atteinte pleurale) est une contre-indication absolue à l'irradiation curative. La taille du champ est limitée pour la tolérance des tissus normaux, particulièrement pour la toxicité pulmonaire (pneumonie radique). Diverses tentatives ont été faites pour définir des paramètres dérivés des histogrammes dose-volume afin de prédire la toxicité et pour définir la possibilité de réaliser l'irradiation thoracique (17). Ces paramètres comprennent la Vdose (pourcentage du volume total pulmonaire défini à la TDM et recevant plus qu'une dose seuil comme 20, 25 ou 30 Gy), la dose moyenne pulmonaire (MLP : mean lung dose) ou la probabilité de complication des tissus normaux (NTCP : normal time complication probability). Malgré le fait que ces paramètres soient cumulés au risque de développer une pneumonie radique, leur précision est insuffisante pour recommander leur utilisation en routine.
Recommandation : L'administration de la radiothérapie radicale doit être limitée aux tumeurs non-métastatiques qui peuvent être traitées dans un champ unique, pourvu que la fonction pulmonaire soit adéquate, qu'il n'y ait pas de comorbidité importante et que l'état général du patient soit acceptable. Tous ces paramètres doivent être évalués par un radiothérapeute expérimenté (niveaux de preuve : avis d'experts).