QUESTION 1 : L'irradiation thoracique est-elle curative dans les CBNPC ?
Il n'y a pas de séries publiées sur des patients avec un CBNPC de stade locorégional non résécable, traités par une radiothérapie radicale comme seule modalité et pour lesquels la guérison (plus de 5 ans de survie sans rechute) a été documentée. Il n'y a que des données indirectes, essentiellement dérivées des bras contrôles des essais randomisés dont le traitement était la seule radiothérapie ou par extrapolation à partir de séries de patients inopérables avec un CBNPC résécable (stades I et II).
D'un point de vue historique, le premier rapport de cancer pulmonaire traité par radiothérapie (rayon X de basse énergie) a été présenté en 1915 par Cole du Mémorial Sloan Kettering Cancer Centre à New York (11). En 1942, Leddy à la Mayo Clinic à Rochester a décrit un taux de 4% de survie à 5 ans dans une série de 125 patients traités par irradiation (énergie de 135-200 kV). Le mégavoltage a été introduit au Canada à la fin des années 1940 ; en 1968, les données du Mémorial à New York ont été revues pour la période allant de 1949 à 1960. Un total de 1047 patients ont été traités par radiothérapie externe et on n'a observé que deux survivants à 5 ans.
Dans la méta-analyse du NSCLC Collaborative Group (12), il y avait un total de 893 patients dans les bras contrôles des essais testant la radiothérapie avec ou sans chimiothérapie. 25 patients sont en vie et suivis pendant 5 ans mais aucune information n'est disponible sur le statut du cancer et l'administration simultanée ou ultérieure d'autres traitements. Dans une revue de littérature sur le rôle curatif de la radiothérapie, Damstrup et Poulsen ont trouvé plusieurs études non contrôlées sur des patients inopérables ou avec des tumeurs non résécables, rapportant des survies à 1 an de 29 à 58 % et à 5 ans de 4 à 10% (13). Les données n'ont pas été analysées selon le stade. Une revue systématique sur la radiothérapie radicale pour des patients avec un CBNPC de stade I/II, fonctionnellement inopérables ou ayant refusé la chirurgie, a été réalisée par Rowell et Williams (14). Ces auteurs ont identifié deux études randomisées (dont l'essai CHART (15) comparant deux schémas de fractionnement de la radiothérapie) et 35 non randomisées, pour un total de plus de 2000 malades. La survie à 5 ans s'étalait de 0 à 42%. Ces données ont été complètement analysées également dans les recommandations de la FNCLCC (16) pour le traitement des CBNPC de stades I et II traités par la seule radiothérapie.
Recommandation : Le rôle curatif de la radiothérapie pour les CBNPC de stade III non résécables n'est pas établi. L'irradiation conventionnelle peut probablement guérir moins de 5% de ces patients (niveau de preuve : séries non contrôlées de patients). Cette recommandation devra être revue quand des données avec les nouvelles techniques modernes de radiothérapie seront disponibles. Actuellement, dans ces situations, l'irradiation thoracique doit être associée avec une chimiothérapie.