Cancer du sein
Premier cancer en incidence en Belgique chez la femme et première cause de mort par cancer chez la femme
DEPISTAGE
Population générale : Etat actuel de nos connaissances
1. autopalpation
à abandonner (mauvais rapport bénéfice - risque)
2. examen clinique
non validé
3. mammographie
balance bénéfices-risques peu favorable
- essais comparatifs randomisés (tous chez des femmes entre 40 et 69 ans) : dix essais (dont 3 de bon niveau de preuve) avec des résultats paradoxaux (les meilleurs résultats sont observés dans les moins bonnes études). Les essais de bonne qualité ne démontrent pas d'efficacité du dépistage.
- méta-analyses des essais randomisés (deux fondées sur l'ensemble des essais) : pas d'effet en terme de mortalité totale, résultats de faible niveau de preuve pour la mortalité spécifique.
- effets par tranches d'âge :
1) avant 50 ans : pas de bénéfice
2) entre 50 et 59 ans : efficacité sur la mortalité totale sans efficacité sur la mortalité par cancer du sein
3) entre 60 et 69 ans : efficacité non démontrée
4) après 70 ans : pas de données
- effets indésirables : pas de diminution des traitements agressifs (augmentation des ablation) ; liés à la procédure (douleurs, …….) ; faux positifs (anxiété, dépression, examens complémentaires inutiles) ; diagnostic par excès de cancers qui n'auront pas de traduction clinique (30 à 50%) avec toutes les conséquences (psychologiques, thérapeutiques,…)
Conclusion : à ne réaliser chez la femme qu'après discussion éclairée sur les bénéfices, risques et incertitudes.
Effet sur la mortalité totale : -1 à +3% à 13 ans pour des femmes dépistées entre 50 et 59 ans
Effet sur la mortalité par cancer du sein (estimation optimiste) : dépister 700 à 2500 femmes pour éviter un décès par cancer du sein au bout de 14 ans
Populations particulières : mutations familiales BRCA1 ou BRCA2
- à ne déterminer qu'avec l'accord préalable de la patiente concernée dans les familles à risque familial élevé (transmission ou autosomique dominante)
- risque de cancer du sein : 40 à 85% (65% pour BRCA1 et 45% pour BRCA2, avant l'âge de 70 ans selon les études)
- risque de cancer de l'ovaire : 20 à 60% avant l'âge de 70 ans, en cas de mutation BRCA1 et 2 à 19% en cas de mutation BRCA2
- mesures préventives : à discuter avec la patiente
1) mastectomie bilatérale prophylactique : rend le risque de cancer du sein quasiment nul
2) ovariectomie : réduit le risque de cancer du sein
Prévention médicamenteuse : tamoxifène, raloxifène (antioestrogènes)
- réduction de 10 cancers du sein pour 1000 femmes traitées pendant 5 ans
mais
- augmentation des cancers de l'endomètres (7/ 1000 femmes traitées pendant 5 ans)
- 2 à 3 x plus de thromboembolies veineuses (4 embolies pulmonaires / 1000 femmes traitées pendant 5 ans
- pas d'effet démontré sur la mortalité à 10 ans de suivi
AU STADE CLINIQUE
tous les carcinomes in situ ne vont pas évoluer vers un cancer invasif
Facteurs pronostics
statut de la ménopause
taille de la tumeur
grade histologique
Envahissement des vaisseaux
Envahissement cutané
Envahissement des ganglions lymphatiques
Présence de récepteurs hormonaux
Surexpression de la protéine HER-2 à la surface des cellules tumorales
Tableau clinique
tuméfaction ou masse mammaire
écoulement séreux ou sanglant d'un mamelon
réaction inflammatoire (mastite): peau d'orange
une régularité d'un sein
adénopathie(s)
métastases à distance
Examen physique
inspection : asymétrie, écoulement, rétraction, déformation
Palpation : nodule, adénopathies
Imagerie
Mammographie
échographie
IRM
Diagnostic différentiel
Mastites inflammatoires béngnes (infections)
Kystes
Fibroadénomes
Tumeurs phyllodes
Papillomes
Décision thérapeutique
se basera sur les éléments suivants:
- classification TNM
- caractéristiques histobiologiques:
° type histologique: in situ, invasif (canalaire, lobuleux), mixte (invasif avec contingent in situ)
° grade histopronostique de Scarff-Bloom-Richardson (SBR): score de I à III basé sur aspect histologiques (tubules, noyaux, mitoses)
° dosage des récepteurs hormonaux et surexpression HER2
° présence d'emboles vasculaires ou lymphatiques
° groupe "moléculaire": luminal A (RO +++, RP +++, Ki67 < 14%), luminal B (RO ++, RP +-, Ki67 > 14%), LumHER2 (RO ++, RP +-, Ki67 > 14%, HER2 +++), HER2 (Ki67 fort, HER2 +++), basal-like et triple négatif (Ki67 fort)
Formes particulières
cancers du sein triple négatif