Douleurs : rotation des opiacés
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Définition
Changement d’un opioïde par un autre

Indications
  • effets indésirables rebelles (troubles cognitifs, nausées, hallucinations, …), le plus souvent dans un contexte de fortes doses
  • résistance aux opioïdes forts : pas d’effet antalgique malgré une augmentation massive et rapide des doses


    • Préalables
  • Exclure autres causes aux effets indésirables (hypercalcémie …)
  • Exclure autres composantes de la douleur (neuropathique …)


    • Rotation
    Possible entre tous les agonistes purs
  • morphine : antalgique de référence

    • - à libération immédiate : pour les douleurs majeures en aigu (sous traitement de fond au palier II de l’OMS) et chez les patients fragiles (insuffisance rénale, insuffisance hépatique, hypoprotéinémie, …) : MS direct, sirop de chlorhydrate de morphine …
    - à libération prolongée : initiation d’un traitement de palier III ou relais d’un traitement morphinique à libération immédiate (dose pour dose) : MS Contin …
  • fentanyl : option pour l’initiation d’un traitement opioïde de palier III de l’OMS, en patch (à 25, 50, 75, 100 µg/h), à préférer en cas de voie orale impossible ou difficile
  • hydromorphone : en cas de résistance (1 mg = 7,5 mg morphine)
  • oxycodone : en cas de résistance ou d’intolérance (1 mg = 2 mg morphine orale si suit la morphine et = 1,5 mg si la précède


    • Doses isoantalgiques

    médicament

    rapport de doses iso-antalgiques

    équivalence de la dose de 10 mg de morphine orale

    oxycodone

    2 (suit) ou 1,5 (précède M+)

    5 mg

    fentanyl transdermique

    25 µg ~ 60 mg

    table de conversion

    hydromorphone

    7,5

    1,3

    morphine orale

    1

    étalon

    morphine iv

    3

    3,33

    morphine sc

    2

    5

    Mise en route
  • Doses isoantalgiques
  • Titration par interdoses de morphine à libération immédiate



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