Chirurgie thoracique : complications postopératoires
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1.Prévention des complications
Préparation respiratoire pré-opératoire:
arrêt du tabac
bronchodilatateurs et corticothérapie kinésithérapie respiratoire
antibiothérapie
« réhabilitation » (effort)
Prophylaxie:
antibiotiques: céphalosporines 48 h thromboembolies: contention élastique, HBPM
Analgésie et kinésithérapie respiratoire :
péridurale, PCA
kiné 2x/j (encombrement)
Prévention des troubles de déglutition:
systématique en cas d ’ATCD ORL, paralysie récurrentielle postopératoire, de sujet âgé
suppression temporaire de toute alimentation puis reprise sous forme pâteuse
position assise

2. Pneumonectomies
A. Suites opératoires - Mortalité: ~7%
- Commencent par l’équilibration du médiastin: via système de drainage spécifique (Pleurevac) pendant 36 à 48 h
- installation et surveillance précoce:
semi-assis, oxygénothérapie nasale
monitoring cardio-vasculaire et saturométrie
signes défaillance cardio-respiratoire: encombrement, râles, arythmies
saignement (drain): RX 1 à 2 x/jour
suivi T° et CRP
- suites normales:
J2: reprise alimentation, retrait drain
J3: fauteuil
J4: lever
J8-10: sortie
critères de sortie: apyrexie durable, état cardiorespiratoire stabilisé, cicatrice propre, absence de syndrome inflammatoire
B. Complications médicales
Troubles du rythme supraventriculaire:
fréquents (surtout pneumectomie Dr)
cause: hypovolémie, ouverture péricardique
traitement: remplissage, cordarone
Sus-décalage de ST: lié à l’ouverture péricardique
Surinfections bronchiques:
fréquents: BPCO
antibiothérapie, kiné, bronchoaspirations
Pneumopathies
fréquentes et graves, de diagnostic pfs difficile (DD pneumopathie de déglutition)
fibroscopie + prélèvements
s/ antibiotiques + 02 au masque voire VNI
éviter réintubation si possible
Œdème pulmonaire postpneumectomie
fréquent (10%)
D pfs difficile (infections, OPH)
= œdème lésionnel précoce
facteurs favorisants: excès de remplissage peropératoire, RT-CT première, curage ganglionnaire important
s/ diurétiques + restriction hydrique, 02 voire VNI
embolie pulmonaire très grave
soit massive: défaillance cardiaque Dr: s/ embolectomie sous CEC
soit tableau frustre: arythmies, … (D difficile)
hypoxie par réouverture du foramen ovale
rare et souvent tardive (après 2-3 sem)
surtout après pneumectomie Dr
hypoxémie sévère sans hypercapnie, ni HTAP
D : échographie cardiaque avec épreuve aux microbulles
>C. Complications chirurgicales
Saignement et caillotage de la cavité de pneumectomie
D : RX thorax et surveillance du drain (N: 600 à 1000 cc en 48h)
si anémie ou hypotension: réintervention
empyème et fistule bronchique
complication la plus sévère
D doit être précoce sinon inondation controlatérale et choc septique
signes: vomique, bullage avec emphysème et détresse respiratoire si précoce, images RX anormales si tardive (infiltrats, air ds cavité)
D par fibroscopie
s/ drainage cavité, antibiotiques avec secondairement réintervention ou irrigation-lavage jusqu’à fermeture spontanée, évt intubation sélective si VM
empyème sans fistule bronchique
D : ponction cavité
s/ antibiotiques, irrigation-lavage

3. Exérèses partielles
A. Suites opératoires
Plus simples, mortalité : ~2%
le problème = réexpansion pulmonaire, obtenue par drainage aspiratif (double) en 3 à 5 jours
Surveillance : idem +
RX thorax : rechercher défauts de réexpansion
perméabilité du drainage : à contrôler plusieurs fois par jour
Sortie : entre J6 et J8
B. Complications spécifiques
Atélectasie par encombrement trachéo-bronchique
favorisé par BPCO
prévention: kiné
s/ fibro-aspiration + fluidifiants et aérosols
Défaut de réexpansion = pneumothorax partiel
Bullage prolongé
nécessite drainage prolongé (pfs 10-12 j)
Décollement partiel après ablation des drains
simple surveillance avec kiné de réexpansion après quelques jours sauf si important où drainage
Poche pleurale et empyèmes post-lobectomies
n ’intervenir que si infection (empyème) auquel cas rechercher fistules s/ antibiotiques, irrigation-lavage

4. Complications après traitement d'induction (chimiothérapie ou radiochimiothérapie)
Le risque de complications majeures est accru, notamment :
- pneumopathies infectieuses (! agents inhabituels)
- TRALI sur transfusions (plus fréquentes)
- effets de la toxicité pulmonaire du traitement chimiothérapique et de l'irradiation, source d'insuffisance respiratoire et de SDRA
- fistule bronchique
Les mesures suivantes peuvent être envisagées :
- renforcement de la suture par un lambeau pleuropéricardique
- corticothérapie contre l'oedème postpneumectomie (250 mg Solumédrol R en intraopératoire)
- bronchoplasties avec lobectomie plutôt que pneumectomie



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