Cancer de la prostate
Cancer le plus fréquent chez l’homme âgé de plus de 50 ans
Classification TNM de l’OMS
- localisés (N0M0)
T1 : non palpable et non visible en imagerie
T1a : < 5% cellules malignes sur les copeaux de résection
T1b : > 5% cellules malignes sur les copeaux de résection
T1c : cellules malignes découvertes sur biopsie
T2 : palpables au TR et limités à la glande prostatique
T2a : < 50% d’un lobe
T2b : > 50% d’un lobe
T2c : atteinte des deux lobes
- avancés :
T3 : extension aux tissus péri-prostatiques, voire aux glandes surrénales
T4 : fixés ou étendus aux organes adjacents (col vésical, sphincter vésical externe, rectum, muscles élévateurs, paroi pelvienne)
N1 : si atteinte ganglionnaire
M1 : si métastase(s) à distance
Classification histologique de Gleason
Score basé sur la différenciation évaluée de 1 à 5 selon les deux grades les plus représentés :
≤ 6 : bien différenciés
7 : moyennement différenciés
≥ 8 : peu différenciés
Histoire naturelle des cancers localisés
- formes bien différenciées : peu d’effet sur la survie (cancer évolutif après 20 ans une fois sur 8 avec une mortalité de 9% par cancer de la prostate)
- formes peu différenciées (peu fréquent) : 11% de décès par cancer de la prostate après 5 ans
Dépistage
- par le dosage du PSA et le toucher rectal (étude américaine) : pas d'effet sur la mortalité
- par le dosage du PSA (étude européenne portant sur 182 000 hommes âgés de 50 à 74 ans inscrits sur les registres de 7 pays): le taux de décès par cancer de la prostate dans le groupe « dépistage» comparé au groupe « contrôle » (médiane de suivi de 9 ans) est de 0,8 (IC 95 % : 0,65 à 0,98 ; p = 0,04). La différence de risque absolu est de 0,71 décès pour 1 000 hommes : 1 410 hommes auraient eu besoin d´être dépistés et 48 cas supplémentaires de cancers de la prostate auraient eu besoin de traitement afin de prévenir un décès par cancer de la prostate.
Diagnostic
- échographie transrectale avec biopsie ou examen histopathologique de copeaux de résection de prostate
- dosage du PSA : controversé
Principes du traitement
Cancer intracapsulaire (T1, T2)
-premier choix : prostatectomie radicale ou radiothérapie externe
effets indésirables principaux:
° prostatectomie: troubles de l'érection (60 à 80%), incontinence (20 à 40%)
° radiothérapie : rectite (2à 40%), cystite (50%), cancers secondaires (1% à 10 ans: vessie, rectum)
-chez les patients âgés de 75 ans au plus ou en cas de comorbidité réduisant l'espérance de vie : attente avec surveillance
Cancer localement avancé (T3, T4)
- risque de décès dû au cancer: 10 à 40 % à 5 ans
- options:
° radiothérapie externe : améliore la survie (de 10 %) mais effets secondaires (troubles de l'érection 60%, rectites adiques 15 %, incontinence urinaire 5 %, cancers du rectum 1%)
° prostatectomie: bénéfice probable sur survie mais effets secondaires (troubles de l'érection 75%, incontinence urinaire 20 % )
° radiothérapie postopératoire: améliore survie au prix de rectites radiques, sténoses urétrales et incontinance urinaire
° hormonothérapie isolée: effet minime sur la survie
° dépression androgénique adjuvante (orchidectomie, agonistes de la gonadoréline): amélioration de la survie après radiothérapie ou chirurgie
effets secondaires : bouffées de chaleur 80%, troubles libido 60 % et érection 75 %, gynécomastie 40 à 80 %, ostéoporose, prise de poids, fonte musculaire, asthénie, anémie, diabète, accident cardiovasculaire, troubles cognitifs
° antiandrogènes associé ou non à dépression androgénique : pas d'effet sur la survie
Cancer métastasé
A. première ligne :
traitement chez le patient non symptomatique: bénéfice non démontré
° premier choix : castration chirurgicale ou médicamenteuse (agonistes de la gonadoréline ou LH-RH : gosériline, busériline, leuproréline, triptoréline
efficacité symptomatique bien établie, bénéfice sur la survie non démontré
effets indésirables de la castration chirurgicale : impuissance, troubles psychologiques, bouffées de chaleur, gynécomastie
effets indésirables de la castration médicale : nausées, douleurs abdominales, bouffées de chaleur, troubles sexuels, gynécomastie, poussées hypertensives, oedème
risque d'une activation de la tumeur en début de traitement avec rétention urinaire, aggravation des douleurs osseuses, compression médullaire.
° autres options :
- antiandrogènes périphériques non stéroïdiens (flutamide, bicalutamide, nilutamide) qui semblent moins efficaces mais ont moins d'effets secondaires sexuels
effets indésirables : nausées, diarrhées, bouffées de chaleur, troubles sexuels, gynécomastie, atteinte hépatique,troubles cutanés.
- association castrate + antiandrogènes périphériques non stéroïdiens:petit gain de survie
B. deuxième ligne :
° chimiothérapie : docétaxel
-alternaive: prednisone (5 à 10 mg/j)
-métastases osseuses : radiothérapie, strontium 89
° en cas de nouvel échec au docétaxel: envisager abiratérone (inhibiteur de la synthèse des androgènes)